Resumen de Coberturas y Exclusiones

SCTR

Coberturas

1. Salud (Prestaciones Asistenciales) por Trabajo de Riesgo a cargo de Pacífico EPS 

- Asistencia y asesoramiento preventivo en salud ocupacional para empleadores y asegurados.

- Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica sin límite al 100%, sin copago ni deducible, hasta la recuperación total o parcial, o el fallecimiento del asegurado.

- Rehabilitación y readaptación laboral del asegurado.

- Prótesis y aparatos ortopédicos necesarios.

2. Pensiones (Prestaciones Económicas) por Trabajo de Riesgo a cargo de Pacífico Seguros de Vida

Indemnización por validez:

Si las lesiones dieran lugar a una invalidez parcial permanente igual o superior al 20% pero menor al 50% de su capacidad de trabajo, se pagará por única vez al asegurado una indemnización calculada considerando su remuneración promedio y su grado de incapacidad. 

Pensión de invalidez

Se pagará una pensión al asegurado que, como consecuencia de un accidente de trabajo y/o enfermedad profesional, quedara con una invalidez mayor o igual al 50% de su capacidad de trabajo. El pago de la pensión se inicia una vez terminado el período de subsidio.

Cálculo de Pensión por Invalidez

- Invalidez Parcial Permanente: menoscabo mayor o igual a 50% pero menor a 2/3. Pensión mensual equivalente al 70% de la Remuneración Mensual (promedio).

- Excepcionalmente si el asegurado queda definitivamente incapacitado para realizar cualquier clase de trabajo remunerado y, además, requiriera realizar las funciones esenciales para la vida, la pensión será equivalente al 100% de la Remuneración Mensual (promedio).

- Invalidez temporal: puede ser parcial o total y origina una pensión hasta el mes de la recuperación.

- Invalidez Parcial Permanente entre 20% y hasta 50%: se pagará una indemnización igual a 24 mensualidades de pensión calculadas en forma proporcional a la que correspondería a una invalidez permanente total.

Pensión de sobrevivencia 

La pensión de sobrevivencia se paga a los beneficiarios acreditados como tales de acuerdo al D.S. 003-98-SA, en caso el trabajador asegurado falleciera a consecuencia de un accidente de trabajo o una enfermedad profesional.

Cálculo de Pensión de sobrevivencia

- La base para el cálculo de la pensión es igual al 100% del promedio de las remuneraciones de los 12 meses anteriores al siniestro. En caso de haber laborado menos de 12 meses, se promedia el tiempo laborado.

- Sobre esa base se calculan los distintos porcentajes para las pensiones que corresponden a los beneficiarios (cónyuges, concubinas, hijos menores de edad o incapacitados y/o padres de ser el caso).

Gastos de Sepelio

En caso de fallecimiento de un trabajador asegurado, se reembolsarán los gastos de sepelio a la persona natural o jurídica que los haya sufragado previa presentación de los documentos originales que sustenten dichos gastos.(1)

Nota: Los beneficios y coberturas son los indicados en la norma del D.S. No. 003-98-SA.

(1) Hasta el monto máximo establecido por la SPP para el mes del fallecimiento.

Qué no cubrimos

No cubre aquellas situaciones que no constituyan un accidente de trabajo:

a.El que se produce en el trayecto de ida o retorno al centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado por cuenta de la Entidad Empleadora.

b. El provocado intencionalmente por el trabajador o por su participación en riñas, peleas u otra acción legal.

c. Elq ue se produzca como consecuencia del incumplimiento del trabajador de una orden escrita específica del empleador.

d. El que se produzca con ocasión de actividades recreativas, deportivas o culturales, aunque se realicen dentro de la jornada laboral o en el centro de trabajo.

e. El producido durante los permisos, licencias, vacaciones o cualquier otra forma de suspensión del contrato de trabajo.

f. Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohólicas o estupefacientes por parte del asegurado.

g. Los producidos en caso de guerra civil o internacional, declarada o no, dentro o fuera del Perú: motín, conmoción contra el orden público o terrorismo.

h. Los que se produzcan por efecto de terremoto, maremoto, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de la naturaleza.

i. Los que se produzcan como consecuencia de fisión o fusión nuclear por efecto de la combustión de cualquier combustible nuclear, salvo cobertura especial expresa.

Asimismo, están excluidas del seguro:

a. La invalidez configurada antes del inicio de la vigencia del seguro, cuyas prestaciones serán ambaradas por la Aseguradora que otorgó la cobertura al tiempo de la configuración de la invalidez.

b. Muerte o invalidez causadas por lesiones voluntarias o auto infligidas o autoeliminación o su tentativa.

c. La muerte o invalidez de trabajadores asegurables no declarados por el Contratante que serán de cargo de la ONP de conformidad con lo indicado en el artículo 88 del Decreto Supremo No. 009-97-SA.

d. La muerte del Asegurado mientras percibe subsidios por incapacidad temporal a cargo del IPSS, por causas distintas al accidente de trabajo o enfermedad profesional que ocasionó dicho subsidio.

En el DS 003-98-SA se amplía y se detallan las situaciones excluidas de las coberturas de salud, invalidez, sobrevivencia y sepelio.